Приказы Росавиации по авиационным событиям

[LSA]

На сайте Росавиации наконец-то началось заполнение раздела «Безопасность полетов».
Поскольку опубликованные Приказы об авиационных происшествиях содержат материалы, относящиеся к разным случаям, то разложить их по отдельным «веткам» не представляется возможным.
Открыл соответственно новую тему.

Об авиационных происшествиях с самолетами C-24R RA-1098G и «Авиатика-890СХ» RA-0831G
(Приказ Росавиации от 22.11.2010 № 492)
03.04.2010 на аэродроме Быково (Московская область) произошла авария единичного экземпляра воздушного судна (далее - ЕЭВС) самолета C-24RRA-1098G, принадлежащего частному лицу.
В день авиационного происшествия владелец воздушного судна планировал выполнение тренировочных полетов в районе аэродрома Быково. На борту самолета находился один пассажир, груз отсутствовал.
Комиссией по расследованию было установлено, что на этапах запуска двигателя и выруливания на исполнительный старт замечаний к работе двигателя и систем самолета не было. При выполнении взлета ветер был встречного направления 5-6 м/с, без порывов. В приземном слое воздуха от земли до 300 метров условий для возникновения турбулентности, которая могла привести к возникновению сдвига ветра и усилению ветра с высотой, не прогнозировалось.
По объяснению командира воздушного судна, на разбеге для разгрузки передней стойки он отклонил штурвал «на себя». При этом на скорости 40 узлов самолет увеличил тангаж с отрывом основных колес от взлетно-посадочной полосы (далее - ВПП). Согласно руководству по летной эксплуатации (далее - РЛЭ) ЕЭВС самолета C-24R скорость отрыва составляет 66 узлов.
Комиссией был сделан вывод, что на этапе разбега отклонение штурвала «на себя» за нейтральное положение и сохранение этого положения по мере нарастания скорости, явилось основной ошибкой командира воздушного судна и привело к преждевременному отрыву самолета от ВПП.
Действия по парированию кабрирования, по объяснению командира воздушного судна, не привели к уменьшению тангажа, при этом начал развиваться левый крен. Командир воздушного судна принял решение о выключении двигателя и выполнении посадки перед собой.
В результате грубой посадки самолет получил значительные повреждения, пилот и пассажир не пострадали.
При анализе содержания РЛЭ ЕЭВС самолета C-24R был сделан вывод, что оно не устанавливает скорость подъема передней стойки, не содержит методику и технику выполнения взлета, порядок распределения внимания, особенности пилотирования воздушного судна при разгрузке передней стойки на взлете и действий пилота по предотвращению преждевременного отрыва самолета от ВПП.
Кроме того, в РЛЭ отсутствовал раздел, содержащий описание системы управления самолетом, информацию об углах отклонения аэродинамических органов управления, и соответствующем ходе штурвала и педалей. В РЛЭ ЕЭВС самолета C-24R также не содержалось информации о поведении самолета на больших углах атаки и рекомендаций по пилотированию при сваливании.
В окончательном отчете комиссии по расследованию был сделан вывод, что экспертиза технической комиссией Центра по сертификации ЕЭВС ООО «Научно-технический центр «Эксперт-авиа» по состоянию эксплуатационной, пономерной документации, оборудования самолета и его идентификации были проведены формально.
Заключение по оценке соответствия единичного экземпляра воздушного судна авиации общего назначения установленным требованиям к ЕЭВС не имело своего учетного номера. Величины скоростей сваливания самолета для различного положения механизации, указанные в формуляре самолета, не соответствовали параметрам, полученным по результатам летных испытаний. Результаты летных испытаний по оценке характеристик устойчивости и управляемости самолета, поведении самолета при выходе на большие углы атаки и сваливании, не нашли отражения в РЛЭ самолета.
По заключению комиссии по расследованию:
«Авиационное происшествие без человеческих жертв произошло в результате ошибочных действий командира воздушного судна на взлете, что привело к выходу самолета на большие углы атаки и его сваливанию, столкновению с земной поверхностью и повреждению конструкции самолета.
К факторам, приведшим к авиационному происшествию, следует отнести:
- недостатки РЛЭ ЕЭВС самолета C-24R (не указана скорость подъема передней стойки, отсутствует методика и техника выполнения взлета, особенности пилотирования воздушного судна при разгрузке передней стойки на взлете);
- недостаточный уровень летной натренированности КВС (за 2008 -2009 годы налет на самолете C-24R составил 31 час 15 минут);
- неправильное распределение внимания на взлете, что не позволило определить начавшийся подъем передней стойки шасси на малой скорости».
Аналогичные нарушения при сертификации ЕЭВС были выявлены при расследовании происшедшей 11.06.2010 в Ростовской области аварии ЕЭВС самолета «Авиатика-890СХ» RA-0831G, эксплуатируемого Негосударственным образовательным учреждением Ставропольский летно-технический клуб сверхлегкой авиации «РОСКАД».
В нарушение требований Федеральных правил использования воздушного пространства, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.09.1999 № 1084, полет выполнялся за 1 час 35 минут до начала срока действия заявки на использование воздушного пространства.
Взлет производился с автомобильной дороги. По объяснению пилота, после отрыва самолет начал уклоняться от курса взлета вправо. В дальнейшем самолет столкнулся с землей и получил значительные повреждения. Пилот самолета не пострадал.
По заключению комиссии по расследованию:
«Авиационное происшествие без человеческих жертв с ЕЭВС самолетом «Авиатика-890СХ» RA-0831G произошло в результате его сваливания на этапе взлета при выполнении разворота на малой высоте и скорости после отрыва. Из-за недостатка высоты для выхода из режима сваливания произошло столкновение ЕЭВС с землей.
Авиационное происшествие стало возможным вследствие ошибок КВС в технике пилотирования и невыполнения требований РПП эксплуатанта по выполнению разворота после достижения высоты 50 метров и скорости 85...90 км/час.
Допуск к эксплуатации ЕЭВС, не имеющего естественных признаков приближения к сваливанию, при отсутствии соответствующей системы сигнализации, способствовал авиационному происшествию».
Комиссией по расследованию было установлено, что сертификация ЕЭВС проводилась Центром по сертификации малой авиации Московского авиационного института.
Потерпевший авиационное происшествие ЕЭВС самолет «Авиатика-890СХ» RA-0831G не имел естественных признаков приближения к режиму сваливания, при этом на нем отсутствовала предупредительная сигнализация о приближении сваливания, которая установлена на его аналоге самолете «Авиатика-МАИ-890СХ», имеющим сертификат типа.
Программой Центра по сертификации, утвержденной Росавиацией 14.12.2009, предусматривалось выполнение трех полетов со снятым и установленным сельскохозяйственным оборудованием, в том числе предусматривалась оценка поведения самолета на режиме близком к сваливанию.
Комиссией по расследованию был сделан вывод, что оценка поведения самолета на режиме близком к сваливанию центром по сертификации не проводилась. Выводы о возможности выполнения полетов на ЕЭВС самолета «Авиатика-890СХ» без предупредительной сигнализации о приближении сваливания сделаны не были.
С целью реализации профилактических мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальнику Управления поддержания летной годности гражданских воздушных судов Росавиации Ю.И. Евдокимову рассмотреть рекомендации комиссии по расследованию аварии ЕЭВС самолета C-24R RA-1098G в части совершенствования нормативных правовых документов, определяющих порядок сертификации и подтверждения летной годности единичных экземпляров воздушных судов. Подготовить соответствующее обращение в Минтранс России о внесении необходимых изменений в нормативные правовые акты.
2. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации В.В. Солдатову провести анализ отмеченных в окончательном отчете по результатам расследования аварии ЕЭВС самолета «Авиатика-890СХ» RA-0831G недостатков Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, в части, устанавливающей порядок допуска экипажей легких и сверхлегких воздушных судов к полетам при перерывах в полетах более 90 дней, в том числе и при выполнении авиационных работ, а также сроки прохождения квалификационной проверки экипажей легких и сверхлегких воздушных судов, выполняющих авиационные работы. По результатам анализа подготовить предложения о направлении в Минтранс России соответствующих предложений по внесению изменений в нормативные правовые акты.
3. Руководителям территориальных органов Росавиации довести настоящий приказ до сертифицированных эксплуатантов воздушных судов авиации общего назначения.
4. Контроль за выполнением требований настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.
Руководитель А.В.Нерадько


Об авиационных происшествиях с вертолетами R-44 RA-04244 и R-44 RA-0416
(Приказ Росавиации от 22.11.2010 № 491)
02.01.2010 в Пермском крае произошла авария вертолета R-44 RA-04244, принадлежащего Закрытому акционерному обществу «Электротехническая компания».
Пилот-любитель выполнял полеты для личных целей, пассажиры на борту вертолета отсутствовали.
Пилот-любитель прошел подготовку к полетам на вертолете R-44 в Уральском учебно-тренировочном центре гражданской авиации в 2007 году. На момент авиационного происшествия налетал 825,5 часа, в том числе на вертолете R-44 - 808 часов. Имел допуск к выполнению полетов по правилам визуальных полетов по минимуму 150x2000 метров, ветер 13 м/с.
Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию аварии вертолета R-44 RA-04244 (далее - комиссия по расследованию) было установлено, что в период проведения тренировки и проверки командира вертолета 05.11.2009 на понижение минимума метеоусловия, заявленные в летной книжке (видимость 2 км, высота облачности 150 метров, ветер 13 м/с), не соответствовали действительности. Фактическая погода во время проверки была: видимость 10 км, высота облачности 450 метров, ветер 3м/с. Таким образом, оформление допуска пилота-любителя к выполнению полетов по минимуму погоды 150×2000 метров, ветер 13 м/с, было не обоснованным.
В нарушение требований Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.09.1999 № 1084, 02.01.2010 полеты в районе деревни Мало-Бойдино (побережье реки Кама, Пермский край) производились без согласования и связи с местным диспетчерским пунктом «Пермь».
В районе авиационного происшествия прогнозировались следующие метеорологические условия: ветер у земли 120° 20м/с, видимость 2000 метров, снег, метель, облачность сплошная слоисто-дождевая, нижняя граница 700 метров над уровнем моря, верхняя граница 4000 метров, горы закрыты.
Комиссией по расследованию был сделан вывод, что взлет вертолета производился в зоне влияния воздушной подушки с магнитным курсом 40° в сложных метеоусловиях. После отрыва, в условиях сильного снегопада, метели и белизны подстилающей поверхности и отсутствия ориентиров видимости по курсу взлета, командир вертолета приступил к разгону скорости и набору высоты. Пролетев примерно 300 метров, командир вертолета допустил непроизвольное снижение с высоты 50 метров, приведшее к столкновению лыжного шасси вертолета с ледовой поверхностью реки.
Первое столкновение вертолета произошло с поступательной и вертикальной скоростями обоими полозьями шасси с отрицательным углом тангажа. В результате разрушения передних частей полозьев шасси произошло увеличение угла тангажа вертолета на пикирование с последующим касанием лопастей несущего винта о снежный наст, покрывающий ледяную поверхность реки.
При падении вертолета произошло разрушение топливных баков и возгорание топлива, приведшее к пожару. В результате авиационного происшествия пилот вертолета получил серьезные телесные повреждения.
По заключению комиссии по расследованию, причиной авиационного происшествия с вертолетом R-44 RA-04244 явилась неподготовленность пилота для полетов в осенне-зимний период. Столкновение вертолета с ледовой поверхностью реки явилось следствием потери пилотом пространственной ориентировки при выполнении взлета в условиях сильного снегопада и метели, отсутствия линии видимого горизонта при полной белизне подстилающей поверхности реки и отсутствия наземных ориентиров.
Аналогичные недостатки и нарушения были отмечены при расследовании происшедшей 10.03.2010 в районе Онежского озера (Республика Карелия) катастрофы вертолета R-44 RA-04163, принадлежащего физическому лицу.
В день авиационного происшествия в нарушение требований Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.09.1999 № 1084, выполнялись несанкционированные полеты по маршруту: населенный пункт Летняя Золотица (побережье Белого моря, Архангельская область) - деревня Деревянное (Прионежский район, Республика Карелия) -Москва. Кроме пилота на борту вертолета находился один пассажир.
Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы вертолета R-44 RA-04163 (далее - комиссия по расследованию катастрофы) при проверке подлинности свидетельства пилота-любителя, выданного 12.09.2008 Высшей квалификационной комиссией Федеральной службы по надзору в сфере транспорта (далее - ВКК Ространснадзора), было установлено, что данный документ был фальсифицирован. Бланк свидетельства был подлинный, однако его содержание было искажено, так как в 2008 году ВКК Ространснадзора этот документ не оформляла. Кроме того, записанные в свидетельстве минимумы погоды 200×2500 метров (для полетов по правилам визуальных полетов днем) и 250×2500 метров (подбор посадочных площадок с воздуха) не соответствовали минимуму 200×3000 метров, который был указан в представлении на выдачу свидетельства пилота, оформленном Вторым Московским аэроклубом, где в сентябре 2008 года пилот проходил курсы краткосрочного повышения квалификации и летные проверки.
Установить общий налет пилота и освоенные им типы воздушных судов комиссии по расследованию катастрофы не представилось возможным из-за отсутствия подтверждающих документов. В представлении Второго Московского аэроклуба на выдачу свидетельства пилота имелись лишь общие сведения по освоенным типам воздушных судов, которые были переписаны из свидетельства пилота, выданного Федерацией любителей авиации России (далее - ФЛА России). Однако, по информации ФЛА России, каких-либо документов данному пилоту не выдавалось.
В районе авиационного происшествия отмечались следующие метеорологические условия: ветер у земли 100 - 120°, скорость 3-5 м/с, видимость 400 - 600 метров, сильный снег, нижняя граница облачности 130 - 150 метров, вертикальная видимость в снеге 80 - 100 метров.
При расследовании было установлено, что первоначально полет выполнялся по правилам визуальных полетов на высоте 35-45 метров со скоростью около 180 км/час, над заснеженной пересеченной лесисто-холмистой местностью с путевым углом около 200°. Выдерживание данного направления обеспечивало прибытие вертолета в деревню Деревянное при полете по прямой.
Установлено, что за 15 минут до катастрофы пилот вышел на связь (по мобильному телефону) со встречающим его в деревне Деревянное пилотом-любителем, который сообщил о неблагоприятных метеоусловиях в районе посадки: сильный снег с нулевой видимостью, нижний край облачности менее 100 м. Пилот вертолета R-44 RA-04163 не отреагировал на информацию, но, по показаниям свидетеля, который наблюдал полет через Интернет, вертолет начал отклоняться вправо от линии заданного пути примерно на 30 - 35°.
В дальнейшем, наиболее вероятно вследствие потери пилотом пространственного положения вертолета, произошло столкновение вертолета с покрытой льдом заснеженной поверхностью Онежского озера. Путевая скоростью в момент столкновения составляла около 200 км/час, левый крен около 80°, угол наклона траектории более 20°, вертикальная скорость более 25 м/с.
По заключению комиссии по расследованию катастрофы:
«Причиной авиационного происшествия с вертолетом R-44 RA-04163 явилась потеря пилотом пространственной ориентировки при выполнении полета в сложных метеорологических условиях при отсутствии видимости наземных ориентиров, что привело к столкновению вертолета с покрытой льдом заснеженной поверхностью озера вследствие сочетания следующих неблагоприятных факторов:
- неудовлетворительная профессиональная подготовка пилота;
- непринятие решения о выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха, при встрече с фактическими метеоусловиями в полете ниже минимума пилота (нарушение пункта 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации»).
Комиссия установила, что пилот выполнял полет без получения соответствующего разрешения (нарушение Статьи 16 Воздушного кодекса Российской Федерации и пунктов 5 и 12 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации) с фальсифицированным свидетельством пилота-любителя».
Таким образом, авиационным происшествиям с вертолетами R-44 RA-04244 и R-44 RA-04163 способствовали недостаточная подготовка пилотов-любителей и нарушения ими правил полетов при встрече со сложными погодными условиями. Кроме того, по результатам расследования авиационных происшествий были выявлены случаи фальсификации данных об уровне подготовки пилотов.
Учитывая изложенное, в соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации В.В. Солдатову разработать дополнительные мероприятия, направленные на исключение случаев фальсификаций свидетельств пилотов-любителей и приводящихся в них сведений.
2. Руководителям межрегиональных территориальных управлений воздушного транспорта Росавиации:
2.1. довести настоящий приказ до авиационных учебных центров гражданской авиации, осуществляющих подготовку пилотов-любителей;
2.2. при выдаче и продлении срока действия свидетельств пилотов- любителей контролировать обоснованность присвоения минимумов пилотам- любителям;
2.3. обратить внимание пилотов-любителей на потенциальную опасность нарушения установленного Федеральными авиационными правилами «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденными приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, порядка действий при встрече в полете с условиями погоды ниже минимума или опасными метеорологическими явлениями.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.
Руководитель А.В.Нерадько


Об авиационных происшествиях с самолетами S-1 «Синтал» RA-0631G и «Гранд-187» RA-0967G
(Приказ Росавиации от 22.11.2010 № 490)
31.05.2010 в Рязанской области произошла катастрофа самолета S-1 «Синтал» RA-0613G, принадлежащего физическому лицу.
В день авиационного происшествия выполнялись полеты с целью проверки работоспособности установленного на воздушное судно оборудования для проведения авиационно-химических работ (далее - АХР).
В нарушение требований Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.09.1999 № 1084, полеты выполнялись без разрешения и связи с органами обслуживания воздушного движения. Кроме того, в нарушение требований статьи 36 Воздушного кодекса Российской Федерации, полеты выполнялись с сертификатом летной годности воздушного судна, срок действия которого истек в январе 2008 года.
Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета S-1 «Синтал» RA-0613G (далее - комиссия по расследованию) было установлено, что полет с целью проверки работоспособности авиационно-химического оборудования выполнялся пилотом без спецодежды, защитного шлема и респиратора, что является нарушением требований руководства по летной эксплуатации самолета S-1 «Синтал».
По расположению воздушного судна и его фрагментов на месте происшествия был сделан вывод, что при выполнении полета над лесным массивом произошло столкновение самолета с деревом, что могло быть следствием нарушения пилотом технологии выполнения АХР.
По заключению комиссии по расследованию:
«Причиной авиационного происшествия явилось столкновение воздушного судна с деревом при выполнении маневров с целью тестирования установленного на самолет оборудования для проведения АХР.
Авиационное происшествие обусловлено нарушением командиром воздушного судна технологии проведения авиационно-химических работ, выразившимся в выполнении разворота над препятствиями на высоте менее рекомендованной руководством по летной эксплуатации самолета.
Неиспользование респиратора при выполнении АХР могло оказать влияние на состояние здоровья пилота и находится в причинной связи с авиационным происшествием.
Гибели пилота могло способствовать отсутствие защитного шлема, предусматриваемого руководством по летной эксплуатации самолета для выполнения полетов по АХР».
13.07.2010 в Краснодарском крае произошла катастрофа единичного экземпляра воздушного судна авиации общего назначения (далее - ЕЭВС АОН) самолета «Гранд-187» RA-0967G, принадлежащего физическому лицу.
В нарушение требований Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.09.1999 № 1084, полет выполнялся без согласования и связи с органами обслуживания воздушного движения.
Авиационное происшествие произошло в процессе перелета к месту проведения АХР в районе населенного пункта Ясени. При этом ЕЭВС АОН самолет «Гранд-187» RA-0967G не был предназначен для выполнения АХР. Изменения в конструкцию самолета, предусматривающие его использование в сельскохозяйственном варианте, были внесены владельцем воздушного судна самостоятельно.
Таким образом, самолет эксплуатировался в сельскохозяйственном варианте, что противоречило требованиям руководства по летной эксплуатации ЕЭВС АОН самолета «Гранд-187» и Аттестата о годности к эксплуатации, выданного Центром по сертификации единичных экземпляров воздушных судов Общества с ограниченной ответственностью «ЛТЦ «ЭЛИЦ СЛА».
После прибытия в населенный пункт Ясени, пилот приступил к выполнению АХР.
По данным очевидцев, первоначально пилот выполнил два полёта с целью обработки полей подсолнечника.
При возвращении на площадку после третьего полета и выполнении разворота для захода на посадку, на высоте 10-15 метров с креном, вероятно, более 30°, произошло столкновение самолета с землей. В результате авиационного происшествия пилот самолета погиб.
Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы ЕЭВС АОН самолета «Гранд-187» RA-0967G (далее -комиссия по расследованию катастрофы) был сделан вывод, что при выполнении аварийного полета пилот не учел ухудшения летно-технических характеристик самолета, оборудованного сельскохозяйственной аппаратурой. В результате пилот не смог своевременно оценить сложившуюся ситуацию и не принял своевременных мер для увеличения скорости полёта.
По заключению комиссии по расследованию катастрофы:
«Причиной авиационного происшествия с микросамолетом «Гранд-187» RA-0967G явилось его сваливание при выполнении разворота на малой высоте с креном, превышающим максимально допустимые значения. Вывод самолета на режим сваливания произошел вследствие недостаточной профессиональной подготовленности пилота, допустившего потерю скорости, что привело к столкновению воздушного судна с землёй.
Комиссия установила, что пилот выполнял полеты без получения соответствующего разрешения (нарушение статьи 16 Воздушного кодекса Российской Федерации и пунктов 5 и 12 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.09.1999 № 1084), кроме того, микросамолет был переделан владельцем в сельскохозяйственный вариант. Действующие руководство по летной эксплуатации ЕЭВС авиации общего назначения самолета «Гранд-187» и Аттестат о годности к эксплуатации от 03.05.08 № 0669 не предусматривают использование этого воздушного судна в сельскохозяйственном варианте, допуска к проведению АХР пилот не имел».
При расследовании катастрофы также были выявлены недостатки в ведении эксплуатационно-технической документации самолета. Однако, выводы, сделанные в протоколе проверки эксплуатационной документации, составленном группой экспертов Центра по сертификации единичных экземпляров воздушных судов Общества с ограниченной ответственностью «ЛТЦ «ЭЛИЦ СЛА», не отражали фактического состояния документации.
Учитывая изложенное, в соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Руководителям территориальных органов Росавиации:
1.1. довести настоящий приказ до эксплуатантов авиации общего назначения;
1.2. организовать взаимодействие с территориальными органами Ространснадзора в целях обеспечения соблюдения требований воздушного законодательства при проведении авиационных работ.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.
Руководитель А.В.Нерадько