Misha писал(а):Будут биться. Если Вы хотите снизить статистику - предлагайте меры. Мы здесь в меру сил и способностей обсуждаем приемы безопасного пилотирования. Вне саона передаем свой опыт друг другу. Если у Вас есть другие предложения - давайте, хрен ли вопросы задавать патетическим голосом?
Патетизм в моем голосе вам прислышался. Мне кажется, мы мало обсуждаем вопросы, связанные с безопасностью полетов. Поэтому я и попытался, возможно, не самым удачным образом, привлечь внимание к этой проблеме. Даже не знаю, как делать лучше, потому что в ответ на любые предложения обычно следует достаточно резкая критика. Попробовал другой способ, но от критики никуда не деться
Ок, давайте попробую изложить свою точку зрения.
Надо бы проанализировать причины катастроф лет за 10. По официальным отчетам МАК. И попробовать их классифицировать по каким-то новым признакам. Традиционные ("lost of control" и прочая), на мой взгляд, недостаточны. Сейчас попробую объяснить, почему.
Ну вот, было не так давно неважно где АП, свалились при отработке отказа двигателя до первого разворота. Причина ЛП? Пресловутый LOC. Но давайте прогоним ситуацию по
методу "5 почему" - есть такая технология для устранения причин потерь (брак - одна из разновидностей потерь) в бережливом производстве. Понятно, что бережливое производство для повышения авиационной безопасности напрямую использовать сложно, но многие инструменты были бы полезны.
А лучше всего подошли бы идеи Деминга. Особенно, его точка зрения на причины брака (=АП): "в любой проблеме на 98 процентов виновата система, и лишь на 2 процента - человек". Отсюда и метод анализа "5 почему".
Ок, вернемся к АП со сваливанием. Прежде, чем начинать что-то обсуждать, стоит 500 раз подумать. Потому что у пострадавших (или, увы, погибших) осталась куча друзей. И каждое обсуждение ошибок приводит к защитному рефлексу. Огрести за попытку разобраться на форумах - элементарно, а вот извлечь какую-то пользу, кого-то в чем-то убедить почти нереально.
Поэтому, первое предложение, без которого невозможно ничего добиться, это
изменение практики обсуждений катастроф и иных авиационных происшествий. Нужно искать системные причины случившегося и делать это через РАОПА. Рекомендации МАК почти полностью бесполезны, потому что не приводят к изменению общих практик. Нужно копать на уровень глубже. А для этого надо сначала прямо называть истинные причины катастроф.
Второе предложение как раз в этом -
докапываться до системных причин. В качестве примера, по тому самому АП (оно гипотетическое, хотя имеет очень много похожих случаев в жизни).
Почему упали? Потому что потеряли скорость. Почему потеряли скорость? Вот тут интересный вопрос. Где-то теряют скорость в развороте, и тогда ответ будет один (например, незнание скоростей сваливания с разными кренами), где-то инструктор "под шофе" просто выключает движок и выдергивает ключик, и тогда будет другой ответ (зашкаливающий уровень стресса курсанта, проведение упражнения не по методическим указаниям). Пойдем по ветке "под шофе" и выдернутым ключиком. Как человек под шофе попадает в кресло инструктора? Поможет исключение таких людей в правой чашке повышению безопасности полетов? Конечно. Так давайте этого добиваться.
Ага, вот наивный, ну как же это добьешься? Это же наше все.
Тогда третье предложение. Если не начинать, то не добиться никогда. Самой глубокой причиной довольно печального состояния с безопасностью полетов (да-да, знаю, что еще вилами на воде, налета ведь нет и прочая, но мне кажется, что печального - пусть это будет моим оценочным суждением) является
отсутствие культуры безопасности. И ее надо повышать. Сделав это одной из самых важных задач РАОПА. Когда я устроил бучу с Уральским УТЦ, меня не поддержал почти никто. В самом УТЦ почти нет людей, которые бы поняли, что меня не устроило. А ведь это был отличный пример глубинных причин общего раздолбайства: с первых шагов в авиации пилота учат плевать на правила, относиться формально к регламентирующим документам и т.д. Это надо менять. Если ты видишь товарища в не самом лучшем состоянии, идущего к самолету, это твоя личная ответственность его к самолету не пустить. Как угодно, но не пустить. То же самое, когда товарищ крутит пилотаж на "Птенце" с сисястой блондиночкой в качестве пассажирки. Сколько раз пилотаж сходил с рук, прежде чем закончился катастрофой? Это было тайной для друзей? Сомневаюсь.
Тут недалеко до четвертого предложения. Нужно
менять подходы к летному обучению. Я уже поднимал вопрос о сваливаниях. Не во всех клубах сваливания проходят по четкой процедуре. Ужас скажу, но не во всех клубах они вообще делаются. Нужно привести наши стандарты обучения к мировым. Да-да, мировым. Не делать ниже определенных высот, не делать при погодных ограничениях (тут каждый может вспомнить катастрофу как раз где эти условия не соблюдались). Наполнить адекватным содержанием предмет "психология летной деятельности", в идеале, заменив его на Aviation Decision Making. Рассмотреть возможность применения сценарных тренингов.
Кстати, конференция FAA (если не путаю) по безопасности полетов изменение программ и методик обучение признала самым важным для повышения безопасности полетов. Ссылку искать лень, но она есть - вычитал в журнале Flight Training. Можно даже статью раскопать. Но это скромные американцы, а у гордых россиян "все самое луччее" и ничего менять не надо?
Нельзя давать пилотское после 40 часов налета. Пилоту без навыков САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ маршрутных полетов и кучи других важных навыков. Пилотское дают, когда готов, а не когда вышли часы. В США 65-70 часов в среднем учатся. У нас?
А теперь пятое. Хоть убейте, но
спассистема спасает жизни. Много смертей можно было бы избежать, будь на борту спассистема с пилотом, обученным ей пользоваться. Предложение: не катать пассажиров на ВС без спассистемы. РАОПА: разработать методические рекомендации по применению спассистем. Это лишь один из примеров "защиты от дурака".
Шестое. Для формирования культуры безопасности
разработать Кодекс безопасности РАОПА и
сертифицировать клубы по степени его соблюдения ("золотая звезда", "серебряная звезда", "черная метка"). Обучить сертифицированных инструкторов по безопасности РАОПА, сделать обязательный ежегодный (трехлетний) аудит. Аудиты проводить не как в совке (нарыть нарушений), а с целью ПОМОЩИ людям в обнаружении собственных недостатков, предполагая, что они ХОТЯТ их устранять.
Что можно включить в Кодекс? Полное неприятие похмельных и пьяных полетов. Покатушки с спассистемами. Обязательное (не формальное!) использование чек-листов. Запрет на пилотаж на несертифицированных самолетах. Запрет на пилотаж на малых высотах. И тд.
Седьмое. Организовать систему семинаров по безопасности наподобие американской программы (замятовал название, но статистика показывает резкое снижение АП среди пилотов, посещающих эти семинары).
Восьмое. Чтобы иметь статистику, сделать отчет о налете ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ для каждого члена РАОПА. Публиковать каждый год Отчет о безопасности РАОПА по примеру CAA и FAA.
Общий тезис:
безопасность полетов это наша общая ответственность. Только сообщество пилотов может (и должно!) навести здесь порядок. Это мы в ответе за наших гибнущих товарищей. Не за всех, но за какое-то количество.
Ну так, навскидку, все. Можете начинать разносить в пух и прах.