Остановим черную весну

[502]

Предложите, я затрудняюсь. Не знаю всех родственно-дружеских связей и потенциальных рисков со стороны правоохранителей.

Любую, по которой авиационное расследование завершено. Рисков по "правоохранителям" своим обсуждением вы не добавите. Успехов.

[SunF]

Ок, давайте возьмем вот этот известный случай: http://www.mak.ru/russian/investigation ... -1296g.pdf
Вот официальное заключение о причинах катастрофы:
Причиной катастрофы самолёта EV-97R RA-1296G явилось нарушение
методики выполнения учебного полёта с имитацией отказа двигателя (выключение
двигателя вместо дросселирования) и, наиболее вероятно, нескоординированные
действия проверяющего пилота, осуществлявшего активное пилотирование, по
управлению самолётом на малой высоте, приведшие к кренению самолёта,
столкновению правой плоскости крыла с землёй и разрушению самолёта.
Сопутствующим фактором стало выполнение проверяющим пилотом полёта в
состоянии алкогольного опьянения.

Заключение, как я могу судить по своим впечатлениям и отзывам других, является практически безупречным образцом такого документа.

Но давайте попробуем взглянуть на ситуацию с другой стороны.
Курсант готовится к полету с проверяющим. Подходит проверяющий с 0.9 промилле в крови. Это примерно 3 только что выпитых бутылки пива для мужчины весом 80 кг. Не заметить такую дозу со стороны просто невозможно. Запах и симптоматика налицо. Видели ли это курсант, сотрудники клуба, друзья курсанта? Практически на 100 процентов да. Курсант еще не мог не заметить уже в кабине.
Почему никто не возразил против нетрезвого проверяющего?
Позволю себе предположить, что курсант - из-за страха перед ним и общей стрессовой обстановки. Замначальника клуба по летной подготовке - царь и бог, не обойдешь.
Сотрудники авиаклуба, скорее всего, промолчали по той же причине.
Возможно, еще и потому, что такая практика была обычной или, по крайней мере, нередкой.
Собственно, с этого все и началось. Дальнейшее, на мой взгляд, лишь последствия. Не было бы этого, ничего бы плохого в тот день не случилось бы.
Но продолжаем наши "почему". Почему проверяющий был пьян? Консультации со специалистами по зависимостям позволяют с высокой вероятностью предположить, что у человека уже была развернутая картина алкоголизма (все эти залихватские выхватывания ключа и резкие эволюции знакомы каждому наркологу, "однава живем" и все прочая).
Но этого тоже, почему-то, никто не заметил... Впрочем, толерантностью к пьянству у нас высока, так что неудивительно.

Ок, а теперь надо задуматься, при каких обстоятельствах катастрофы не было бы?
Тут только два варианта:
а) если бы проверяющего не пустили в самолет и
б) если бы на самолете стояла спассистема.
Вариант "б" не стопроцентный, но вероятность выживания обоих была бы значительно выше нуля. Скорее всего, ближе к 100 процентам. Все возражения в духе "безопасной высоты применения" наталкиваются на почти полное отсутствие статистика активированных, но не помогших на таких высотах спассистем. Применение спассистемы почти всегда спасает пилота при правильной установке. Есть несколько обратных случаев, но их мало.

И снова, почему пустили проверяющего?
1) Военизированная система подготовки. Атмосфера чинопочитания и "дисциплины" (реальной дисциплины при этом может и рядом не быть). Все эти "курсанты" и "учлеты". Командно-административная система управления во всех клубах. Все эти камуфляжи, отставные полковники и тд. Все эти "отодрать", жесткие проверки и тп, что дает толк только в течение суток после проверок. Инструкции по "радиообмену на аэродроме Петровский" на 40 страницах, которые никто не читает и не исполняет (но которая "должна быть, ибо положено!"). Дисклеймер: никогда не слышал о таком аэродроме, любые совпадения случайны.
Рецепт - "разоружаться". Строить клубы по образцу и подобию западных клубов. Приходит не курсант, а клиент со всеми вытекающими. Уменьшение числа регламентирующих документов и увеличение процента их исполнения.
2) Толерантность к пьянству. Агитация, семинары, аттестация клубов. Самосознание самих пилотов. Антиалкогольная кампания. Кроме шуток. Полный отказ от алкоголя за сутки до полетов. Учебных - точно. Частных - по усмотрению самих пилотов, но в количествах, не влияющих на промилле перед вылетом. Часть обязательной процедуры перед вылетом для инструктора и курсанта - подуть в трубочку.
Обязательно формирование атмосферы нетерпимости к пьянству в тч и на форумах. А то доходит до того, что в форумных обсуждениях мне на полном серьезе доказывают, что 0,9 промилле это еще не опьянение, а просто содержание в крови.
Пилот, значит, трезвый!
3) Общая культура раздолбайства. Лечить постепенно и неуклонно. Чек-листы, порядок проведения проверок, убирание формализма из всей частей летной жизни, подвластных пилотам. Формализм - мощная причина раздолбайства. Когда у тебя в шкафу стоит 400 томов неисполнимых требований, надо выбросить 399, а в оставшийся сложить то, что исполнять действительно необходимо. Сверхзадача - минимизировать зазор между документом и реальной жизнью. Никаких "на заборе тоже написано".

Вот так, навскидку.

И еще пару слов хотелось бы сказать о черных веснах:
Можно предусмотреть процедуру влетывания после перерыва. Включить в ту же сертификацию. Рекомендации по мягкому влетыванию, летной проверке, проверке техники и тд. Мне трудно предложить конкретные меры, но связь между катастрофами и определенным голодом к полетам на фоне частично утраченного навыка, мне кажется, налицо.

[shura-ag]

Если честно, не очень понял, чем ваши выводы отличаются от выводов МАК. По-моему никаких противоречий.
Мне кажется, нам самим нужно заботиться о своей безопасности. Основное, это не летать в плохую погоду и не выпендриваться. Небо этого не прощает

Про погоду только не нужно заводить спор, я говорю про себя как частного пилота, который летает когда захочет в свое удовольствие. Понятное дело, что профессионалы не могут этого себе позволить, но мы то можем и в этом залог нашей безопасности.

[SunF]

Если честно, не очень понял, чем ваши выводы отличаются от выводов МАК. По-моему никаких противоречий

А не говорю о противоречиях. Если не считать таковыми ранжирование причин. Они на первое место поставили нарушение порядка проведения проверки (по своим правилам, они, конечно, правы, это непосредственная причина, а алкоголь - опосредованная), а я считаю это второстепенным, а корневой причиной - алкоголь.
Тут, скорее, разные подходы. У них - "техническое" заключение, потому что мои выводы построены на (пусть и высоковероятных) допущениях, которые они себе позволить не могут.
И мне кажется, что с точки зрения, которую предлагаю я, есть выход на конкретные действия, которые позволят улучшить ситуацию с безопасностью полетов.
Ведь, в конце концов, сверхзадача, чтобы при принятии авиационных решений безопасность была приоритетов номер 1. Как этого добиться? Нужно управлять вниманием людей, задействованных в процессе, постоянно возвращая внимание к тому, что важно (безопасность) и пренебрегая тем, что менее важно (чинопочитание, боязнь обидеть друга, лень и тп).

Мне нравится классический пример с Газелью, набитой окнами для заказчика, которая перевернулась на повороте.
Обычный подход: виноват водитель, нарушил скоростной режим.
"Бережливый" ответ: виноват директор (собственник). Или, другими словами, "виновата система". Почему?
Вот почему:
Водитель перевернулся, потому что гнал.
Гнал, потому что заказ опаздывал.
Гнал, потому что получал премию за объем доставленных окон.
Заказ опаздывал потому, что система управления заказами отсутствовала. Отсутствовала потому, что даже задачи такой не ставилось. Зачем думать, если можно было сгрузить все на водил и менеджеров, сунув им премию за объемы?
После внедрения системы управления заказами и изменения системы оплаты количество ДТП у водителей снизилось в несколько раз, так же, как и количество опозданий.
Но ожидать от ГАИ, что они придут к второй группе выводов, нельзя. Это техническая служба, устанавливающая непосредственные причины ДТП. Остальное - задача участников движения.

[shura-ag]

И что вы предлагаете? не допускать пьяных инструкторов к работе? С этим я думаю никто не спорит, но самая ли главная это причина...

[SunF]

Мне кажется, нам самим нужно заботиться о своей безопасности. Основное, это не летать в плохую погоду и не выпендриваться. Небо этого не прощает

Я о другом. Человек впитывает подходы среды. Отношение "хороший пилот летает в хорошую погоду" передается от товарищей. Или не передается. На одном моем знакомом аэродроме (не Чел-авиа, сразу оговорюсь) предполетной проверки самолетов по чек-листу не делается, вечерком перед полетами дерябнуть пару банок "девяточки" в час ночи при начале полетов с 9 - обычное дело. И ничего, люди осваивают сложное искусство полета. Покатушников катают между елками с креном 30-45. Вот я о чем. И это отнюдь не исключение. Образ "аэродрома" собирательный, это не одна точка, но каждый факт имел место на моих глазах и относительно недавно.

[SunF]

И что вы предлагаете? не допускать пьяных инструкторов к работе? С этим я думаю никто не спорит, но самая ли главная это причина...

Ок, а почему ПОСТОЯННО допускаются такие инструкторы? Почему в описанном случае был допущен?
Но я предлагаю НИКОГО не допускать в нетрезвом или похмельном виде к полетам. И чтобы это делал КАЖДЫЙ в отношении КАЖДОГО. Знаешь чувака? Видишь нездоровый румянец? Тормозни! Отбери ключи, постарайся убедить.
Хотя бы ПОСТАРАЙСЯ.
И по крайней мере не доказывай, что 0,9 "это еще не опьянение". Любое промилле это нонсенс и преступление. Давайте сформируем согласие всех пилотов хотя бы на этом форуме в отношении этого момента.
Ну и что я предлагаю я написал на первой странице. Не факт, что хорошие предложения, но уж как смог. Покритикуйте, если не согласны.

[rubaga]

Повторюсь. Я за семинары. Просветительская работа очень помогает. Учавствовал в семинарах по разбору катостроф. Было очень полезно. Также был у нас как то семинар, который был на статистике нашей основан.

В заключении - статистику и ее анализ проводит РАОПА. Так что такая информация есть. Уверен, что ее результатами поделяться, если вы у себя решите семинар провести. Для себя и других пилотов.

[lt.ak]

... На одном моем знакомом аэродроме (не Чел-авиа, сразу оговорюсь) предполетной проверки самолетов по чек-листу не делается, вечерком перед полетами дерябнуть пару банок "девяточки" в час ночи при начале полетов с 9 - обычное дело. И ничего, люди осваивают сложное искусство полета. Покатушников катают между елками с креном 30-45. Вот я о чем. И это отнюдь не исключение. Образ "аэродрома" собирательный, это не одна точка, но каждый факт имел место на моих глазах и относительно недавно.

и что вы сделали чтобы этого не повторялось ? ... написали на форуме ? ...

[rezdm]

Человек, человек, человек. Сегодня утром "мимо проходил":
http://airfactsjournal.com/2014/04/the- ... -at-butte/

Как с этим "бороться"? Только тренировками, повторениями, семинарами.

[Misha]

А мне предложения и рассуждения SunF кажутся достаточно дельными, а не высосанными из пальца. В чем-то я и сам грешен бываю.

Но как развернуть всеобщую кампанию - я просто не представляю. Возглавить ее я точно не готов, но если кто-то возглавит - буду содействовать в меру сил

[SunF]

... На одном моем знакомом аэродроме (не Чел-авиа, сразу оговорюсь) предполетной проверки самолетов по чек-листу не делается, вечерком перед полетами дерябнуть пару банок "девяточки" в час ночи при начале полетов с 9 - обычное дело. И ничего, люди осваивают сложное искусство полета. Покатушников катают между елками с креном 30-45. Вот я о чем. И это отнюдь не исключение. Образ "аэродрома" собирательный, это не одна точка, но каждый факт имел место на моих глазах и относительно недавно.

и что вы сделали чтобы этого не повторялось ? ... написали на форуме ? ...

Ожидаемо. И справедливо.
По поводу чек-листа поговорить пытался. Не помогло. Человек просто не понимает. Что тут вообще можно сделать? Просто тем, кто спрашивает, рекомендую Чел-авиа.
По поводу "девяточки": все само рассосалось. Я осознал позже. А в этом месте больше не учат.
По поводу кренов: увы, честно скажу, ничего. Высказал мнение, что так катать нельзя. Мне сообщили, что "покатушнику должно быть интересно". Тк практика не повсеместная, я даже не знаю, что делать (нет у нас в Ебурге авиаклуба, нету).
Пытаюсь создать у нас авиаклуб, ищу желающих. Пока нет.
Упрекнуть легко, согласен. Другое дело, что это тоже делу не поможет. Я правда не знаю, что можно сделать. Было недовольство теорией - поднял бучу с Уральским УТЦ в тщетной надежде поднять проблему. Бесполезно. Не сдвинулось ничего и нигде. Ни на сантиметр.
Сужусь с Росавиацией по поводу отметки в пилотском. Что еще я могу сделать? Вот, ищу какой-то поддержки, пытаюсь найти единомышленников. А что еще??

[SunF]

Повторюсь. Я за семинары. Просветительская работа очень помогает. Учавствовал в семинарах по разбору катостроф. Было очень полезно. Также был у нас как то семинар, который был на статистике нашей основан.

В заключении - статистику и ее анализ проводит РАОПА. Так что такая информация есть. Уверен, что ее результатами поделяться, если вы у себя решите семинар провести. Для себя и других пилотов.

У меня слишком мало авиационного опыта, чтобы проводить семинары. Помочь готов словом и делом, в тч материально. Только кому?
Могу переводить (даже начинал тут, пока не понял, что хлопот много, толку мало). Могу проводить оргработу. Только среди кого? Кому это нужно?

[ksv]

Повторюсь. Я за семинары. Просветительская работа очень помогает. Учавствовал в семинарах по разбору катостроф. Было очень полезно. Также был у нас как то семинар, который был на статистике нашей основан.

В заключении - статистику и ее анализ проводит РАОПА. Так что такая информация есть. Уверен, что ее результатами поделяться, если вы у себя решите семинар провести. Для себя и других пилотов.

У меня слишком мало авиационного опыта, чтобы проводить семинары. Помочь готов словом и делом, в тч материально. Только кому?
Могу переводить (даже начинал тут, пока не понял, что хлопот много, толку мало). Могу проводить оргработу. Только среди кого? Кому это нужно?

Всем нужно. Те, кто отвечает за БП в частных или коммерческих компаниях, стараются проводить эту работу постоянно. В Аэросоюзе, к примеру, мы эту работу ведем - семинары, ОЗП/ВЛП, публикации (http://www.aerosouz.ru/pilotinfo/airsafety/) и т.п. Сложность в том, что частного пилота приходится уговаривать уважать безопасность. Разумные - делают выводы и прислушиваются, а безбашенным - и так море по колено. Такова уж природа Человека.

[Rebus]

..занудство какое-то. Ни что, так не влияет на наше собственное мнение как совершение собственных ошибок и пока ее(ошибку) не совершишь понимания не придет, ни какая бумажная и словесная пропаганда не поможет. К сожалению, за ошибки, тем кто в небе, порой приходится платить жизнью, но не всегда и когда прокатывает создает еще больший прецедент для совершения суицида или убийства, по другому не назовешь. Для того, чтобы избежать таких ошибок, нужно разобраться где та грань за которой прощения не будет и проверить на практике, набрав безопасную высоту, конечно. Выполнить записать все на видео, действия, приборы, поведение самолета и осознать обстоятельства при которых потеря контроля тотальна. Практика, отработка аварийных ситуаций должна расставить те грани за которыми смерть.